<!DOCTYPE html>
<html>
<head>
	<title></title>
</head>
<body>
<h1 align='center'>江西省再生育申请表</h1>

<table border='1' width=750px align='center' height=850px cellspacing=0  bordercolor=#000>

 <tr align='center'>
 <td>女方姓名</td><td>某某</td><td>出生时间</td><td>2019-8-20</td><td><img src='g://PPT背景//花生酱.jpg'  /></td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>身份证号码</td><td colspan=3>360*******3513</td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>女方户籍所在地</td><td colspan=3>江西*******南昌县</td>
 </tr>

  <tr align='center'>
 <td colspan=2>女方现居地</td><td colspan=3>江西*******南昌市</td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>女方工作单位</td><td colspan=3>江西*******南昌</td>
 </tr>
 <tr align='center'>
 <td>男方姓名</td><td>某某</td><td>出生时间</td><td>2019-8-20</td><td><img src='g://PPT背景//花生酱.jpg' /></td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>身份证号码</td><td colspan=3>360*******3513</td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>男方户籍所在地</td><td colspan=3>江西*******南昌县</td>

  <tr align='center'>
 <td colspan=2>男方现居地</td><td colspan=3>江西*******南昌市</td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan=2>男方工作单位</td><td colspan=3>江西*******南昌</td>
 </tr>

 <tr>
 <td colspan=5>1、男方属于 初婚 婚;女方属 初婚 婚(填写初婚或再婚)</td>
 </tr>
 <tr>
 <td colspan=5>2、夫妻双方现有 男  女(其中:收养___男___女)   (填写子女数量)</td>
 </tr>
  <tr>
 <td colspan=5><pre> 女方签名:&#9;&#9;&#9;男方签名:</pre><p align='center'>申请时间:</p></td>
 </tr>

  <tr>
 <td colspan=2><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;女方单位或户口所在村(居)委会审核意见：请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎<br/><p align='right' style="padding-right: 60px;">公章</p><br/><p style="padding-left: 10px;">主管领导签字：</p><pre align='right'> 年 &#9;月 &#9;日</pre></td>
 <td colspan=3><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;男方单位或户口所在村（居）委会审核意见：(请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎)<br/><p align='right' style="padding-right: 60px;">公章</p><br/><p style="padding-left: 10px;">主管领导签字：</p><pre align='right'> 年 &#9;月 &#9;日</pre></td>
 </tr>

 <tr>
 <td colspan=2><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;女（男）方户籍所在乡（镇、街道）计生办审核意见：<br/><p align='right' style="padding-right: 60px;">公章</p><br/><p style="padding-left: 10px;">主管领导签字：</p><pre align='right'> 年 &#9;月 &#9;日</pre></td>
 <td colspan=3><br/>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;女（男）方户籍所在县（市、区）卫生计生行政部门审核意见<br/><p align='right' style="padding-right: 60px;">公章</p><br/><p style="padding-left: 10px;">主管领导签字：</p><pre align='right'> 年 &#9;月 &#9;日</pre></td>
 </tr>

 <tr align='center'>
 <td colspan='1'>发证时间</td><td colspan='1'></td><td colspan='1'>发证经办人签名</td><td colspan='2'></td>
 </tr>

  <tr align='center'>
 <td colspan='1'>发育编号</td><td colspan='4'></td>
 </tr>
 
 </table>


</body>
</html>